2000元以下理賠秒到賬

蘇州商業(yè)醫(yī)療保險創(chuàng)新推行一鍵式快速理賠

蘇報訊買保險最怕理賠難，理賠慢，以往申請保險理賠時，要準備好理賠材料遞交給保險公司，如果材料準備得不齊全，還要再跑一趟。昨天，蘇州商業(yè)醫(yī)療保險一鍵式快速理賠體系上線試運行，通過大數(shù)據(jù)集成對接全市所有醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療機構(gòu)的掛號、住院、發(fā)票等醫(yī)療數(shù)據(jù)，可實現(xiàn)2000元以下理賠秒到賬，2000元以上資料齊全理賠日結(jié)清，其他復雜理賠72小時內(nèi)快速賠。

由于社會保險和商業(yè)保險分屬不同的保障和管理體系，相關(guān)信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)與數(shù)據(jù)交互機制尚未建立，難以有效發(fā)揮協(xié)同作用。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，蘇州商業(yè)醫(yī)療保險消費者從就診完畢至收到理賠金全流程的平均時間為45天。為解決這一老大難問題，由國家金融監(jiān)督管理總局蘇州監(jiān)管分局和蘇州市醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)起，蘇州轄內(nèi)商業(yè)保險公司共同參與，探索建立了面向蘇州醫(yī)保用戶的統(tǒng)一開放式快速商保理賠體系，打通了醫(yī)保部門、大數(shù)據(jù)部門、保險公司間的數(shù)據(jù)壁壘，推動保險公司服務(wù)流程優(yōu)化，實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險理賠快速結(jié)算，從源頭上破解理賠手續(xù)繁時效慢等難題。

快速理賠體系上線后，理賠手續(xù)更少了。金融監(jiān)管總局蘇州監(jiān)管分局相關(guān)負責人介紹，投保參加該體系商保公司的醫(yī)療類、津貼類等商業(yè)保險的蘇州基本醫(yī)保參保用戶，無需提交傳統(tǒng)紙質(zhì)資料，只需要通過蘇周到App注冊并實名登錄商保理賠一件事，選擇自己的商保公司，進入申請界面查看醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，提交相應(yīng)影像資料即可完成商保理賠申請。

對保險公司來說，快速理賠體系能降本增效，提高風控水平。傳統(tǒng)理賠模式下，我們單件理賠數(shù)據(jù)采集及理算成本為50元。蘇州某人身險公司相關(guān)負責人表示，快速理賠體系省去了上述人工環(huán)節(jié)，提升了效率和信息準確率，有效壓縮了理賠環(huán)節(jié)的運營成本。

據(jù)悉，中國人壽、東吳人壽已完成系統(tǒng)對接，太平洋人壽等9家保險公司將在年內(nèi)陸續(xù)上線，后期財產(chǎn)險公司的短期醫(yī)療險等也將被納入體系。金融監(jiān)管總局蘇州監(jiān)管分局將聯(lián)合市醫(yī)保局、市大數(shù)據(jù)管理局等單位，不斷優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險一鍵式快速理賠體系建設(shè)，有序拓展應(yīng)用范圍和場景，實現(xiàn)保險公司全覆蓋、醫(yī)療保險產(chǎn)品全覆蓋、參保人群全覆蓋。逐步增加異常理賠行為預警、最優(yōu)理賠方案推薦等功能，努力打造功能更完善、服務(wù)更標準、數(shù)據(jù)更安全的保險服務(wù)線上平臺，探索形成可復制、可推廣的快速理賠蘇州經(jīng)驗，為國家層面醫(yī)保商保信息共享打造蘇州樣板。